Пятна на ногах у умирающего человека

 

РЕКОМЕНДАТЕЛЬНЫЕ ПРОТОКОЛЫ

СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ, АНЕСТЕЗИИ

И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

ДЛЯ НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ

 

 

Рекомендательные территориальные протоколы предназначены для распространения в электронной версии, все замечания, предложения и уточнения редакторы примут с особой благодарностью по адресу- e-mail: [email protected]

 

Полностью можно скачать по ссылке или читать на сайте.

 

 

РЕКОМЕНДАТЕЛЬНЫЕ ПРОТОКОЛЫ

СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ, АНЕСТЕЗИИ

И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

ДЛЯ НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ

 

первое издание

 

(рекомендованы и утверждены к использованию Новосибирским обществом анестезиологов-реаниматологов, протоколы заседания № 1 от 31 января 2013 года

 

 

 

 

 

 

 

Новосибирск, 2013

Редакторы: В.Н.Кохно, А.Н.Шмаков

 

Авторский коллектив:

Е.И.

Верещагин д.м.н., профессор, Новосибирский государственный медицинский университет.

Н.Л. Елизарьева д.м.н., профессор, Новосибирский государственный медицинский университет.

Ю.Г.

Зайнутдинов к.м.н, зав. ОРИТ МУЗ ГКБ №11

В.И. Ильинврач анестезиолог-реаниматолог, Государственная новосибирская областная клиническая больница

В.Н. Кохно д.м.н., профессор, Новосибирский государственный медицинский университет

Л.А.

Соловьева к.м.н., доцент, Новосибирский государственный медицинский университет.

Е.И. Стрельцова - к.м.н., доцент, зав. отделом анестезиологии пятна на ногах у умирающего человека реаниматологии, Государственная новосибирская областная клиническая больница.

В.П.

Шевченкод.м.н., профессор, председатель общества анестезиологов и реаниматологов г. Новосибирска и Новосибирской области.

А.Н. Шмаков д.м.н., профессор, Новосибирский государственный медицинский университет.

 

Основная цель написания протоколов - их соответствие местным территориальным условиям службы анестезиологии и реаниматологии. Пятна на ногах у умирающего человека разработаны в соответствии с Федеральным законом Российской Федерации от 21 ноября 2011 г.

N 323-ФЗ
"Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

Учитывая, что пятна на ногах у умирающего человека предназначены для подразделений анестезиологии и реанимации разного уровня, возможностей и квалификации, авторы по возможности старались учесть альтернативные рекомендации для врачей центральных районных больниц в виде примечания.

В большей степени протоколы содержат классические рекомендации. Сомнительные новшества включались с большой осторожностью, учитывая, что действующие протоколы будут пересматриваться не менее чем через 3-5 лет.

Информация, содержащаяся в данных протоколах, отражает научные сведения, опубликованные ко времени составления данных рекомендаций, и не может предугадывать сведения, выявленные позднее, и потому не должна рассматриваться, как охватывающая все требуемые мероприятия на текущий момент.

Медицинские советы и решения должны исходить только от компетентного и дипломированного врача, который должен принимать решения, исходя из всех фактов и обстоятельств в каждом отдельном и конкретном случае и на основании имеющихся ресурсов и опыта.

Рекомендации пятна на ногах у умирающего человека предназначены для того, чтобы заменять собой суждение врача относительно конкретных пациентов или особых клинических ситуаций.

Процесс утверждения рекомендательных территориальных протоколов включал обсуждение протоколов на заседании рабочей группы при главном внештатном анестезиологе-реаниматологе области, обсуждения в коллективах медицинских организаций, обсуждения и утверждения на заседании научно-практического общества анестезиологов и реаниматологов г.

Новосибирска и Новосибирской области.

Рекомендательные территориальные протоколы предназначены для распространения в электронной версии, все замечания, предложения и уточнения редакторы примут с особой благодарностью по адресу- e-mail: [email protected]

Содержание:

1.

Сердечно-легочная реанимация - 5

2. Интенсивная терапия черепно-мозговой травмы - 29

3. Интенсивная терапия тяжелого сепсиса и септического шока – 49

4.

пятна на ногах у умирающего человека

Интенсивная терапия острой кровопотери – 77

Приложение - 105

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

РЕКОМЕНДАТЕЛЬНЫЙ ПРОТОКОЛ

для Новосибирской области

«СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ»

 (рекомендованы и утверждены к использованию Новосибирским обществом анестезиологов-реаниматологов, протоколы заседания № 1 от 19 апреля 2012 г.)

 

 

 

 

Список сокращений

АД – артериальное давление

АНД – автоматический наружный дефибриллятор

ИВЛ – искусственная вентиляция легких

СЛР – сердечно-легочная реанимация

ФЖ – фибрилляция желудочков

AED- автоматическая наружная дефибрилляция

ALS – расширенная СЛР

BLS – базовая СЛР

ERC – Европейский совет по СЛР

PBLS- детская базовая СЛР

PALS- детская рсширенная СЛР

NLS- реанимация новорожденных

 

СОДЕРЖАНИЕ

Введение 8

Диагностика клинической смерти 8

Протоколы и этапы сердечно-легочной реанимации – 9-

Базовый комплекс реанимационных мероприятий (BLS) - 11

Искусственная вентиляция легких - 12

Наружный массаж сердца - 14

Расширенный комплекс реанимационных мероприятий (ALS) - 15

Лекарственная терапия при СЛР.

Пути введения препаратов. - 16

Медикаментозные средства при СЛР - 17

Фибрилляция или безпульсовая тахикардия - 19

Асистолия - 22

Электромеханическая диссоциация - 22

Показания для проведения прямого массажа сердца – 23- 23:

Прекращение реанимационных мероприятий - 23

Противопоказания к реанимации - 23

Типичные ошибки при выполнении сердечно – легочной реанимации - 24

Резюме - 24

Литература – 27

ВВЕДЕНИЕ

Создание Европейского совета по сердечно-легочной реанимации (1989г.), послужило толчком к пересмотру международных рекомендаций по проведению СЛР опубликованных в 2000, 2005 и 2010 г.г.

Обоснованием необходимости пересмотра явилось то, что, несмотря на широкое внедрение современных методов реанимации, не было получено существенного увеличения успехов реанимации и выживаемости больных. Главной причиной отсутствия успехов в проведении пятна на ногах у умирающего человека была признана неадекватная стратегия проведения массажа сердца. При проведении реанимационных мероприятий определяющее значение имеет поддержание кровообращения (в первую очередь перфузионного коронарного давления), а не дыхания, как это было раньше, АВС согласно алгоритму П, Сафара.

Диагностика клинической смерти

Диагностика клинической смерти является первоначальным этапом всех алгоритмов СЛР, не представляет трудности и, как правило, занимает несколько секунд.

Диагноз ставится пятна на ногах у умирающего человека основании следующих признаков:

·                    Потеря сознания обычно наступает через 10–15 с после остановки кровообращения.

·                    Сохранение сознания исключает остановку кровообращения.

Для проверки сознания рекомендуется обратиться к пострадавшему, и осторожно встряхнуть за плечи.

·                     Отсутствие пульса на сонных артериях говорит о прекращении кровообращения по ним, что ведет к быстрому обескровливанию мозга и гибели коры.

Чтобы найти сонную артерию, необходимо указательный и средний пальцы поместить на щитовидный хрящ и сместить их в бороздку между трахеей и грудинно-ключично-сосце­видной мышцей.

·                    Определять пульсацию нужно не менее 10 с, чтобы не пропустить выраженную брадикардию.

Разгибание шеи больного облегчает определение пульсации.

·                    Согласно последним Европейским рекомендациям (2005,2010) для диагностики клинической смерти не требуется определения пульсации на сонной артерии у взрослых и детей после 8 лет.

Достаточно диагностика потери сознания и дыхания. У детей до 8 лет определение пульсации на сонной артерии рекомендуется только медицинскими работниками. У грудных детей пульсация определяется на плечевой артерии.

·                    Отсутствие самостоятельного дыхания или наличие дыхания агонального типа устанавливается наружным осмотром пострадавшего.

·                    Не следует тратить время на попытки выявить остановку дыхания с помощью зеркальца, движения обрывка нити и т. п.

Агональное дыхание характеризуется периодическим судорожным сокращением мышц шеи и дыхательной мускулатуры. Однако, так как при этом одновременно сокращаются мышцы вдоха и выдоха, вентиляции легких не происходит.

·                    Агональное дыхание через несколько секунд переходит в апноэ — полную остановку дыхания.

При возникновении подозрения на клиническую смерть рекомендуется такая последовательность действий:

а) установить отсутствие сознания — осторожно потрясти или окликнуть пострадавшего;

б) убедиться в отсутствии дыхания;

в) одну руку поместить на сонную артерию проверить наличие или отсутствие пульса (детям пятна на ногах у умирающего человека 8 лет), грудным младенцам на плечевую артерию.

 

Протоколы и этапы сердечно-легочной реанимации

В настоящее время согласно рекомендациям ERC выделяют алгоритмы базовых реанимационных мероприятий (BLS) для неспециалистов и спасателей и расширенных реанимационных мероприятий (ALS) для медицинских работников.

Существуют детские протоколы PBLS и PALS предназначены для детей с 1 года до 8 лет. После 8 лет у детей действуют взрослые протоколы. Отдельно рекомендуется протокол реанимации новорожденных (NLS). Постеры алгоритмов переведены на русский язык и опубликованы на сайте ERC.

В настоящем протоколе постеры представлены в приложении.

1. Реанимационные мероприятия немедленно начинает тот, кто первым оказался в непосредственной близости от пострадавшего.

Если реанимирующий оказался один на один с пострадавшим, не следует тратить время на попытки вызвать помощников либо отправляться на их поиски, оставив умирающего без внимания, а необходимо начать СЛР, одновременно призывая на помощь (звонок в службу пятна на ногах у умирающего человека или скорую помощь).

Если реанимирующих как минимум двое, один из них начинает СЛР, а второй берет на пятна на ногах у умирающего человека вызов помощников и затем уже включается в проведение СЛР.

2. Реанимационные мероприятия оказывают в том месте, где обнаружен пострадавший. Не следует пытаться куда-либо переносить пострадавшего. Особое внимание следует уделить осмотру места, где находится пострадавший, чтобы самому не оказаться в подобной ситуации (например, поражение электрическим током от упавших проводов).

3.

Массаж сердца можно и должно проводить без предварительной дифференциальной диагностики механизмов прекращения кровообращения. Согласно рекомендациям ERC для неспециалистов оказывающих реанимационную помощь принята концепция «только компрессионной СЛР».

Лучше использовать грудные компрессии, чем ничего не предпринимать.

Элементарное поддержание жизни BLS (проводится немедицинским и медицинским персоналом).

Этап А (airwey) — обеспечение проходимости дыхательных путей.

Этап В (breathe) — искусственное дыхание.

Этап С (circulacion) — наружный массаж сердца.

Согласно рекомендациям Европейского совета по сердечно-легочной реанимации (2005, 2010 г.г.) наружный массаж сердца у взрослых предшествует ИВЛ и пятна на ногах у умирающего человека реанимации из «ABC», трансформируется в «ACB».

У детей до 8 лет и грудных младенцев после этапа А проводится 5 искусственных вдохов, учитывая, что наиболее частой причиной клинической смерти у детей до 8 лет является асфиксия затем приступают к компрессиям грудной клетки, т.е. алгоритм «ABC» сохраняется.

Дальнейшее поддержание жизни (проводится медицинским персоналом) и входит в алгоритм расширенных реанимационных мероприятий (ALS).

На этом этапе рекомендуется ЭКГ диагностика ритма сердца с помощью монитора дефибриллятора (автоматического или полуавтоматического).

Проводится ЭКГ диагностика видов остановки кровообращения, при которых требуется дефибрилляция (фибрилляция и желудочковая тахикардия без пульса) и при которых дефибрилляция не требуется (асистолия и электромеханическая диссоциация). В первом случае проводят один электрошок энергией 200 дж биполярным разрядом и 360 дж монополярным разрядом и сразу же приступают к СЛР в соотношении 30 компрессий2 вдоха. Во втором случае проводят только СЛР (30:2).

В первом случае после трех циклов реанимации и трех разрядов обеспечивают венозный доступ и вводят 1 мг адреналина с последующим повтором каждые 3-5 мин. Во втором случае адреналин вводят, как только обеспечивается венозный доступ. После этого алгоритм «возвращается» к повторной оценке ритма сердца или в случае восстановления кровообращения к мероприятиям раннего постреанимационного периода (см.

приложение.)

Согласно рекомендациям Европейского совета по сердечно-легочной реанимации (2005, 2010 г.г.) при наличии автоматического дефибриллятора алгоритм базовой реанимационной помощи (BLS) пятна на ногах у умирающего человека с алгоритмом АНД (автоматический наружный дефибриллятор) и базовая реанимационная помощь проводится по алгоритму «BLS+AED».(см.

приложение).

 

Базовый комплекс реанимационных мероприятий (BLS)

Обеспечение проходимости дыхательных путей

Обеспечение проходимости дыхательных путей зачастую обеспечивает успех оживления в целом. Причинами нарушения проходимости дыхательных путей являются западение языка, обструкция дыхательных путей инородными телами. Наиболее часто реанимирующий сталкивается с западением языка к задней стенке глотки пострадавшего, находящегося в бессознательном состоянии.

Это объясняется пятна на ногах у умирающего человека возникающей в таком состоянии потерей тонуса мышц нижней челюсти и шеи, которые поднимают корень пятна на ногах у умирающего человека над задней стенкой глотки. Язык в силу собственной тяжести западает к задней стенке глотки и действует во время вдоха как клапан, препятствуя потоку воздуха.

Последние исследования в этой области, ведущей причиной нарушения проходимости дыхательных путей признают мягкое небо и надгортанник.

Обструкция дыхательных путей может быть частичной или полной.

При частичной обструкции выслушивается шумное дыхание, в акте дыхания принимает участие вспомогательная мускулатура (втяжение межреберных промежутков, мышц шеи).

Попытка положить под голову подушку или какой-либо предмет приводит к переходу частичной обструкции в полную. При полной обструкции дыхательных путей отмечаются активные, но безуспешные попытки сделать вдох, которые через несколько минут сменяются остановкой дыхания, а затем и сердца.

Таким образом, нарушение проходимости дыхательных путей независимо от степени обструкции и причины, вызвавшей ее, может стать причиной смерти пострадавшего. Поэтому необходимо четко выполнять мероприятия по восстановлению проходимости дыхательных путей.

Основным способом раскрытия дыхательных путей является тройной прием Сафара на дыхательных путях, состоящий из запрокидывания головы, выдвижения нижней челюсти вперед и открытия рта.

1.

Запрокидывание головы. Реанимирующий одну руку кладет на лоб пострадавшего и давит ладонью до максимального запрокидывания, другой рукой поднимает сзади шею. Если в мышцах нижней челюсти хотя бы частично сохранился тонус, то эта процедура будет достаточной для восстановления проходимости дыхательных путей.

Необходимо помнить, что травма шейного отдела позвоночника является противопоказанием к запрокидыванию головы из-за опасности усугубления повреждений мозга.

2. Выдвижение нижней челюс­ти вперед осуществляется либо за подбородок, либо за его углы. Кончики пальцев помещают под подбородок и поднимают его так, чтобы верхние и нижние зубы находились на одной плоскости. При пятна на ногах у умирающего человека нижней челюсти пальцы обеих рук подводят под углы нижней челюсти и выдвигают ее вперед, стремясь сопоставить зубы в одной плоскости.

3.

Открытие рта. У 30 % пострадавших носовые ходы бывают закупорены кровью, слизью и т.п. и, хотя выполнение вышеуказанных этапов обычно приводит к раскрытию рта пострадавшего, необходимо убедиться в этом.

При подозрении на инородное тело, после выполнения тройного приема Сафара необходимо сделать 3–5 вдохов в легкие пострадавшего. Если грудная клетка не раздувается, а правило герметичности строго соблюдено, можно заподозрить обструкцию дыхательных путей инородным телом.

В этом случае необходимо очистить полость глотки с помощью пальца или отсоса. Для этого указательный палец вводят в глотку к основанию языка, пытаясь пальцем, как крючком, извлечь инородное тело.

Важно не протолкнуть его дальше в дыхательные пути. Можно использовать для этой цели указательный и средний пальцы, манипулируя ими как пинцетом.

Для удаления инородных тел из дыхательных путей при наличии у пострадавшего сознания рекомендациями ERC предусматривается специальный алгоритм.

В тех случаях, когда пострадавший еще не успел потерять сознание из-за закупорки дыхательных путей инородным телом и находится на ногах, следует подхватить его левой рукой (по реберной дуге), а затем нанести 3–4 удара ладонью между лопаток создающих значительные перепады давления в дыхательных путях и смещающих инородное тело.

Далее предусмотрено использование 2-го при­ема. Для этого реанимирующий обхватывает пострадавшего сзади обе­ими руками, сводит руки в «замок» и располагает их чуть ниже реберной дуги, а затем резко прижимает пострадавшего к себе, стараясь оказать максимальное давление на эпигастральную область.

Наружный массаж сердца

Сердце занимает большую часть пространства между грудиной и позвоночником в нижней части грудной клетки.

Эффективность кровообращения при наружном массаже сердца определяется не столько прямым сжатием сердца между грудиной и позвоночником, сколько изменением внутригрудного давления при компрессии и декомпрессии. При этом искусственная диастола в виде пассивного расправления грудной клетки имеет решающее значение для обеспечения венозного возврата.

При изменении внутригрудного давления возникает прокачивающий эффект в условиях сохранения функции клапанного аппарата сердца.

Необходимо соблюдать следующие правила наружного массажа сердца:

1. Пострадавший должен лежать на твердой поверхности, иначе давление на грудину приведет к смещению всего тела.

2. Плечи реанимирующего располагаются параллельно грудине больного.

Следует оказывать давление на грудную клетку прямыми руками, используя тяжесть тела реанимирующего. Это увеличивает давление в целом, сохраняет его силы, пятна на ногах у умирающего человека использовать тяжесть собственного тела.

3. Точка приложения давления дол­жна соответствовать проекции желудочков сердца на переднюю стенку грудной клетки.

Такой областью является нижняя треть грудины. Согласно рекомендациям Европейского совета по сердечно-легочной реанимации (2005, 2010) для простоты определения точки приложения давления принят ориентир пятна на ногах у умирающего человека середина грудины.

4.

Сдавление грудины производят, положив одну ладонь на другую, проксимальной частью ладони. Пальцы обеих рук следует при этом приподнять.

Альтернативой является соединить кисти рук в «замок». Это позволяет сконцентрировать усилие пятна на ногах у умирающего человека ограниченной области избежать переломов ребер. У детей до 8 лет массаж проводят одной или двумя руками; у грудных детей двумя пальцами; двумя большими пальцами с охватом грудной клетки при наличии 2-х спасателей. Этот же прием используют и у новорожденных.

5.

Сила давления на грудину должна быть достаточной для полноценного опорожнения полостей желудочков от крови. Грудину смещают по направлению к позвоночнику на 5 см у взрослых, на 1/3 у детей и новорожденных; 50 % времени цикла затрачивают на компрессию грудной клетки, 50 % — на заполнение сердца кровью. Частота компрессий грудной клетки для взрослых составляет 100 раз в мин, для детей и младенцев — 100–120 раз.

Наружный массаж сердца обеспечивает только транспорт крови и не обеспечивает газообмен в отсутствие вентиляции (не может устранить гипоксию), поэтому массаж сердца необходимо сочетать с ИВЛ.

Согласно рекомендациям Европейского совета по сердечно-легочной реанимации (2005, 2010), устанавливающих приоритет наружного массажа по отношению к ИВЛ, принято универсальное соотношение компрессий к вентиляции составляющее 30 : 2 вне зависимости от количества человек проводящих СЛР у взрослых и детей больше 8 лет.

У детей до 8 лет медицинские работники должны использовать соотношение 15 :2, все остальные универсальное соотношение 30 : 2.

Необходимо подчеркнуть, что в момент сдавливания грудной клетки воздух, вдуваемый реанимирующим, не может в полном объеме поступать в легкие, поэтому нужно следить, чтобы нагнетание воздуха следовало после компрессии грудной клетки, а не одновременно с.

После интубации трахеи раздувание легких можно производить как в промежутке между компрессиями, так и одновременно с.

Частота ИВЛ в этой ситуации 10 вдохов в 1 мин.

Искусственная вентиляция легких

Если сразу после восстановления проходимости дыхательных путей и непрямого массажа спонтанное дыхание не восстановилось или оно неадекватно, необходимо срочно перейти к ИВЛ.

Согласно рекомендациям Европейского совета по сердечно-легочной реанимации (2005) оптимальный режим ИВЛ при проведении реанимационных мероприятий предполагает: дыхательный объем = 500 – 600 мл (6 – 7 мл/кг), время вдоха = 1 сек., частота дыхания = 8 – 10 в 1 пятна на ногах у умирающего человека Избыточное количество вдохов, а также большой дыхательный объем приводит к уменьшению сердечного выброса и, следовательно, коронарного кровотока.

Существует два метода экспираторной ИВЛ — «рот ко рту» и «рот к носу».

При проведении ИВЛ методом «рот в рот» пятна на ногах у умирающего человека, действуя вначале в соответствии с этапом А, запрокидывает голову больного, а затем рукой, расположенной на лбу пострадавшего, обеспечивает герметичность дыхательных пятна на ногах у умирающего человека большим и указательным пальцами плотно зажимает нос пострадавшего.

Другая пятна на ногах у умирающего человека способствует полному разгибанию головы, поддерживая шею пострадавшего снизу. После глубокого вдоха реанимирующий, плотно обхватив своими губами губы пострадавшего, с силой вдувает воздух в дыхательные пути (вдох 1 с, время выдоха необходимо выдержать в течение 2–4 с).

После отнимания рта происходит пассивный выдох. Следующий вдох в пациента можно сделать после того, как грудная клетка опустится в первоначальное положение.

Визуальный контроль движения грудной клетки пятна на ногах у умирающего человека тех случаях, когда пострадавшему не удается открыть рот или когда вентиляция через рот по каким-либо причинам невозможна (проведение реанимации в воде, отсутствие герметичности между ртом пострадавшего и ртом реанимирующего, травма области рта и т. п.), применяют способ ИВЛ «рот к носу».

При этом способе рукой, находящейся на лбу пациента, запрокидывают голову назад, а другой, подтягивая за подбородок, выдвигают нижнюю челюсть. Пальцы этой руки служат для поддержания головы в разогнутом положении и приведения нижней челюсти к верхней. Пальцы надо располагать только на костной части нижней челюсти, чтобы избежать давления на мягкие ткани диафрагмы рта и, соответственно, закрытия сдвинутым языком входа в гортань.

Рот пострадавшего следует максимально закрыть. Далее, как и в предыдущем способе, делают глубокий вдох, но выдох происходит уже в нос пострадавшего.

Лицевой череп у детей очень мал, поэтому новорожденным и грудным детям вдувают одновременно в нос и рот. Еще раз следует подчеркнуть необходимость строгого соблюдения правила герметичности в системе «легкие — рот оказывающего помощь — дыхательные пути и легкие пострадавшего». Для этого оказывающий помощь своими губами плотно охватывает рот или нос пострадавшего: при дыхании изо рта в рот рукой зажимается нос пострадавшего, а при дыхании изо рта в нос закрывается рот пострадавшего прижатием рукой нижней челюсти к верхней.

Сохранение хотя бы маленькой щели в указанной системе сводит на нет все усилия оказывающего помощь, так как вдуваемый воздух, встречая сопротивление со стороны дыхательных путей пострадавшего, будет пятна на ногах у умирающего человека через эту щель, а видимые на глаз и ожидаемые экскурсии грудной клетки пострадавшего будут отсутствовать. Обучению этому правилу должно быть уделено особое внимание во время практических занятий на тренировочных муляжах.

В арсенале вспомогательных средств для проведения экспираторной ИВЛ имеются аппараты типа Амбу (мешок Амбу) с масками и воздуховодами.

При использовании мешка Амбу реанимирующий находится с головной стороны больного. Одной рукой он запрокидывает голову пострадавшего и одновременно прижимает маску к лицу пациента: носовую часть маски большим пальцем, а подбородочную — указательным.

Третьим, четвертым и пятым пальцами подтягивают подбородок больного кверху. Рот пострадавшего при этом закрывают, и воздух поступает в легкие через нос. Эффективно использовать мешок Амбу может только хорошо натренированный человек, так как весьма трудно обеспечить герметизацию между маской аппарата и лицом пострадавшего.

Попытка достичь должной герметичности за счет сильного прижатия маски к лицу (по направлению вниз) приводит к западению нижней челюсти и закрытию корнем языка входа в гортань. Поэтому необходимо не маску прижимать ко рту, а лицо к маске, пятна на ногах у умирающего человека пальцами нижнюю челюсть пострадавшего по направлению снизу вверх.

ИВЛ мешком Амбу можно облегчить, применяя воздуховоды (орофарингеальные трубки Гведелла, ларингеальную маску). Воздуховод отодвигает корень языка вперед, обеспечивая свободный доступ воздуха к дыхательным путям.

Необходимо помнить, что введение воздуховода не гарантирует проходимости дыхательных путей, поэтому всегда требуется запрокидывание головы. В реанимационном наборе необходимо иметь воздуховоды и ларингеальные маски разных размеров.

Воздуховод вводится в рот выпуклостью вперед, а затем поворачивается на 180о. Работа с мешком Амбу требует определенных навыков.

 

Расширенный комплекс реанимационных мероприятий (ALS)

Расширенный комплекс реанимационных мероприятий (ALS) начинается специалистами сразу после базового комплекса (BLS) с оценки ЭКГ и вида остановки кровообращения для принятия решения о проведении дефибрилляции.

В ходе СЛР требуется обеспечение в/в доступа для проведения лекарственной терапии (см. приложение).

Лекарственная терапия при СЛР. Пути введения препаратов.

Лекарственная терапия является важной составляющей частью СЛР. Опыт показывает, что положительные результаты СЛР во многом зависят от своевременного и оправданного введения лекарственных средств, однако лекарственное воздействие может дать эффект только на фоне проведения массажа сердца и ИВЛ.

В/в путь введения. По возможности катетеризируют периферическую вену.

Пунктировать вену иглой не рекомендуется, так как игла при проведении реанимации легко прокалывает стенку вены или выходит из ее просвета. Однако чаще всего периферические вены в этой ситуации находятся в спавшем состоянии, что делает пункцию невозможной.

Одномоментная пункция центральной вены оправдана, если она произведена за несколько секунд и только подготовленным персоналом. После восстановления самостоятельной сердечной деятельности катетеризация центральной вены становится обязательной.

Эндотрахеальный путь введения через интубационную трубку является простым и относительно доступным.

Ранняя интубация, с этой точки зрения, очень выгодна, особенно когда имеются затруднения с пункцией вен. Необходимый препарат разводят в 10 мл стерильного раствора в дозе, превышающей таковую при в/в введении в 2-5 раз. Препарат желательно вводить через катетер для аспирации, надетый на шприц.

Можно применять катетеры для в/в введения. Эффект препарата наступит так же быстро, как и при в/в введении. Эндотрахеальный путь введения медикаментов может быть пятна на ногах у умирающего человека путем пункции перстне-щитовидной мембраны с соблюдением тех же правил дозировки и разведения. Согласно рекомендациям ERC, 2010 г. эндотрахеальный путь введения медикаментов рекомендуется только для новорожденных.

Вторым пятна на ногах у умирающего человека приоритетности признается внутрикостный путь введения медикаментов только при условии использования специальных устройств.

Установка внутривенного доступа у взрослых в движущейся машине скорой помощи может занять 10-12 минут, с 10%-40% частотой неудач. Исследования попыток создания внутривенного доступа в педиатрической практике сотрудниками скорой помощи показало, что в более чем одной трети попыток для завершения процедуры требовалось более пяти минут, и в одной четверти случаев требовалось больше 10 минут.

В 6% попыток было совершенно невозможно получить внутривенный доступ. В то же время, мы можем сравнить эти результаты с исследованиями, показывающими, что при внутрикостном доступе у педиатрических и взрослых пациентов в 70%-100% случаев удавалось достигнуть успеха в течение одной минуты.

Показания:

·              Младенцы и дети младшего возраста в критических состояниях даже без попыток установления внутривенного доступа;

·              У взрослых больных и пораженных в случае предполагаемых трудностей установления внутривенного доступа проводится внутрикостный доступ после попыток венозной катетеризации или параллельно по принципу «что первое».

·              Внутрикостный доступ при массовых поступлениях больных и пораженных и в случаях катастроф, терактов.

·              Внутрикостный доступ предпочтительнее, чем эндотрахеальный;

Особая ценность внутрикостного доступа - может быть использован в условиях химического и бактериологического оружия.

Единственным общепринятым противопоказанием для внутрикостного доступа является перелом кости, которую нужно использовать как место доступа, или предыдущая неудавшаяся попытка внутрикостного доступа на этой кости.

Относительные противопоказания для внутрикостного пятна на ногах у умирающего человека включают такие болезни, как например, несовершенный остеогенез, тяжелый остеопороз и целлюлит над местом введения.

К настоящему времени, существует несколько различных доступных устройств для установки внутрикостной линии пятна на ногах у умирающего человека от вставляемых вручную специальных игл до удар-управляемых устройств и электрических дрелей.

Медикаментозныесредства при СЛР

Адреналин (эпинефрин) способствует восстановлению самостоятельного кровообращения при остановке сердца длительностью более чем 1–2 мин независимо от электрокардиографической картины.

В/в или интратрахеальное введение адреналина способствует восстановлению самостоятельного кровообращения в случаях асистолии или фибрилляции желудочков (ФЖ). Иногда при асистолии и электромеханической диссоциации адреналин вызывает ФЖ. В этом случае необходима дефибрилляция.

Адреналин является непревзойденным препаратом из всех симпатомиметических аминов, применяемых во время остановки сердца и СЛР, вследствие его выраженного сочетаемого стимулирующего действия на альфа- и бета-рецепторы.

Он вызывает увеличение сопротивления периферических сосудов (без сужения мозговых и коронар­ных сосудов), повышает систолическое и диастолическое АД во время массажа сердца, вследствие чего улучшается мозговой и коронарный кровоток, что, в свою очередь, облегчает восстановление самостоятельных сердечных сокращений. Сочетанное альфа- и бета-сти­мулирующее (повышение сократимости миокарда) действие повышает сердечный выброс и АД в начале спонтанной перфузии, что обеспечивает увеличение мозгового кровотока и притока крови к другим жизненно важным органам.

Во время СЛР адреналин следует вводить в/в в дозе 1 мг каждые 3–5 мин.

Оптимальная доза для эндотрахеального введения неизвестна, но она должна быть в 2–2,5 раза выше (в 10 мл изотонического раствора), чем для в/в введения.

Атропин — парасимпатолитический препарат, понижающий тонус блуждающего нерва, повышающий атриовентрикулярную проводимость и уменьшающий вероятность развития ФЖ вследствие гипоперфузии миокарда, связанной с выраженной брадикардией.

Он может увеличивать частоту сердечных сокращений не только при синусовой брадикардии, но и при очень значительной атриовентрикулярной блокаде с брадикардией, но не при полной атрио–вентрикулярной блокаде.

Во время остановки сердца при СЛР атропин применяют при стойкой асистолии и электромеханической диссоциации.

Согласно рекомендациям ERC, 2010г. атропин не рекомендован для использования во время СЛР.

Мы рекомендуем специалистам самостоятельно рассмотреть вопрос об использовании атропина во время асистолии при СЛР в дозе не превышающей 0,04 мг/кг.

Однако, во время самостоятельного кровообращения атропин показан при уменьшении частоты сердечных сокращений ниже 40 в 1 мин или при брадикардии, сопровождаемой преждевременным сокращением желудочков или гипотензией. Атропин должен применяться в дозе 0,5 мг в/в.

Инъекции повторяют каждые 3–5 мин до достижении эффекта и общей дозы 0,04 мг/кг. Эта схема лечения непригодна при нарушениях проводимости, сопровождающихся значительным снижением частоты сердечных сокращений или выраженной артериальной гипотонией (систолическое АД ниже 80 мм.рт.ст.).

В подобных случаях лучше ввести в/в большую дозу атропина (1 мг) и, если эффекта нет, повторить инъекцию той же дозы через 3–5 мин. Третью дозу (тоже 1 мг), если потребуется, вводят еще несколькими минутами позже. Следует помнить, что у больных с острым инфарктом миокарда и атрио-вентрикулярной блокадой II степени 2 типа (дистальной) или III степени атропин малоэффективен и может усиливать желудочковую эктопическую активность, вплоть до фибрилляции.

Амиодарон (кордарон). Антиаритмический препарат III класса, увеличивает продолжительность потенциала действия.

Помимо антиаритмического, амиодарон оказывает ещё бета–блокирующее и вазодилятирующее действие.

Амиодарон – средство выбора для лечения фибрилляции желудочков, устойчивых к электрической дефибрилляции, и для лечения большинства тахиаритмий, особенно у пациентов с сердечной недостаточностью и острым инфарктом миокарда. При устойчивой к электрическому разряду фибрилляции желудочков амиодарон вводят в/в быстро в дозе 300 мг в 10 мл 5% раствора глюкозы, после чего в течении 2 мин проводят массаж сердца и ИВЛ, а затем выполняют дефибрилляцию.

При сохраняющейся после проведения реанимационных мероприятий электрической нестабильности миокарда показано постоянное в/в введение препарата в суточной дозе 1200 мг.

Лидокаин. При фибрилляции желудочков, устойчивой к электрической дефибрилляции, лидокаин вводят в/в струйно быстро в дозе 1,5 мг/кг в среднем в дозе 120 мг в 10 мл физиологического раствора, после чего в течении 2 мин проводят непрямой массаж сердца и ИВЛ, затем проводят дефибрилляцию.

При необходимости через 3 мин повторяют введение лидокаина в той же дозе, закрытый массаж сердца, и дефибрилляцию. Максимальная доза лидокаина составляет 3 мг/кг. Лидокаин препарат второй линии в случае отсутствия амиодарона. Однако после использования амиодарона препарат применять не рекомендуется.

Сульфат магния – как основное средство применяют для купирования двунаправленной веретенообразной желудочковой тахикардии.

Его применение показано у пациентов с исходной гипомагниемией или передозировкой сердечных гликозидов. Препарат вводят в дозе 2 грамма (4 – 8 мл 25% раствора) в/в 10 мл физиологического раствора.

Бикарбонат натрия. Кислотно-основной обмен при остановке кровообращения поддерживают с помощью ИВЛ. Бикарбонат натрия показан в случаях исходной гиперкалиемии, исходного ацидоза (рН< 7,1), передозировки трициклических антидепрессантов, после проведения длительных реанимационных мероприятий, больным, которым выполнялась интубация трахеи.

Препарат используется только при возможности оперативного контроля кислотно-основного состояния в дозе 50 ммоль. Передозировка препарата приводит к гипернатриемии, гиперосмолярности плазмы, внеклеточному алкалозу.

Эти феномены приводят пятна на ногах у умирающего человека нарушению транспорта кислорода, нарушению ритма сердца, остановке сердца в систоле.

Препараты кальция. При СЛР противопоказаны. При оказании реанимационных мероприятий их используют только у больных с исходной гиперкалиемией или в случае передозировки блокаторов кальциевых каналов.

Фибрилляция или безпульсовая тахикардия

Более чем в 85% случаев непосредственный пятна на ногах у умирающего человека прекращения пятна на ногах у умирающего человека при внезапной смерти – фибрилляция желудочков, в остальных 15% - элекромеханическая диссоциация и асистолия.

Фибрилляция представляет собой некоординированное сокращение отдельных мышечных волокон, при котором функция сердца как насоса прекращается. По виду сердце напоминает комок шевелящихся червячков. На эти неэффективные сокращения расходуется энергия, а значит, и кислород, поэтому если не остановить фибрилляцию, она перейдет в аноксическую асистолию.

Крупноволновая фибрилляция желудочков развивается раньше, а мелковолновая позже. Результаты СЛР зависят не от амплитуды волн на ЭКГ, а от своевременности проведения дефибрилляции.

При использовании дефибриллятора надо учитывать форму генерированного пятна на ногах у умирающего человека.

Биполярные импульсы более эффективны, чем монополярные. В значительной степени это связано с тем, что биполярные импульсы выполняют не только деполяризацию, но и реполяризацию миокарда. Вероятность повреждения тканей биполярными импульсами той же энергии значительно меньше, чем монополярными. Эффективная энергия для биполярного импульса составляет 150 – 200 дж.

Монополярный разряд такой мощности обладает аритмогенным эффектом и более высоким повреждающим потенциалом. Отрицательный эффект биполярного импульса в 6% случаев в большинстве своем свидетельствует об истощении энергетических запасов миокарда Таким образом, эффективность дефибрилляции определяется силой тока, оптимальной длительностью, но не величиной энергии, выделяемой дефибриллятором.

Более высокая мощность разряда может вызвать повреждения миокарда. Эффективность проведения дефибрилляции зависит от величины трансторакального сопротивления, а значит от правильного расположения электродов на грудной клетке.

Тактика использования дефибрилляции в алгоритме проведения СЛР зависит от трех обстоятельств: времени, прошедшего от момента остановки кровообращения, возможности и сроков проведения дефибрилляции.

Возможность проведения дефибрилляции в течение 1 – 2 мин после остановки кровообращения:

В случае возникновения внезапной смерти в присутствии медицинского персонала при наличии дефибриллятора необходимо сразу же нанести электрический разряд, не теряя времени на проведение каких либо других диагностических мероприятий.

В случаях, когда оказание экстренной медицинской помощи начинают не сразу, а через несколько минут после остановки кровообращения, проведение СЛР всегда следует начинать с компрессий грудной клетки (закрытого массажа пятна на ногах у умирающего человека, а не с ИВЛ.

Далее действия медицинского персонала регламентированы возможностями и сроками проведения дефибрилляции.

Возможность проведения дефибрилляции в течение 2 – 10 мин после остановки кровообращения:

Следует ограничиться только проведением закрытого массажа сердца и ИВЛ, не теряя времени на поиск пятна на ногах у умирающего человека доступа и введение лекарственных средств. Нанесению электрического разряда должно предшествовать закрытый массаж сердца и ИВЛ в течении не менее 2 мин.

Если фибрилляция желудочков сохраняется после проведения двух разрядов, следует пятна на ногах у умирающего человека доступ к вене и вводить адреналин по правилам, изложенным ниже.

Возможность проведения дефибрилляции позже 10 мин. от момента остановки кровообращения;

Необходимо сразу же задействовать весь комплекс средств расширенной СЛР: компрессии грудной клетки, полноценную ИВЛ с применением 100% кислорода, регулярное использование адреналина, а по показаниям - других лекарственных препаратов.

В этом случае создаётся венозный доступ (катетеризация крупной периферической вены).

Режимы дефибрилляции тоже претерпели некоторые изменения. В настоящее время вместо серии из трех разрядов следует наносить одиночные разряды, т.к отрицательный результат дефибрилляции первого разряда чаще связан не с прямой эффективностью импульса, а с функциональным состоянием сердца, свидетельствующим об истощении энергетических запасов в миокарде, поэтому нанесение серии разрядов является методологически неверным.

Доза первого разряда:

оптимально для биполярных импульсов должна составлять 150 – 200 ДЖ; для дефибрилляторов с монополярной формой импульса – 360ДЖ.

После 1 – го разряда, не определяя ритм и пульс продолжать СЛР в течение 2 мин, т.к.

при пятна на ногах у умирающего человека фибрилляции желудочков при эффективном 1 разряде пульс после него определяется редко т.е. важно восстановить гемодинамически эффективный ритм.

Если 2 – ой разряд оказался не эффективным (не определяется ритм)то проводят непрямой массаж в течении 2 мин, затем дефибриляция в тех же режимах.

Если 2 – ая дефибрилляция оказалась не эффективна, то через 2 мин непрямого массажа сердца вводят в/в 1 мг адреналина и сразу наносят 3 - й разряд той же мощностью, и проведения непрямого массажа сердца в течение 2 мин.

затем контроль ритма.

Если фибрилляция желудочков продолжается, то после 3 – го разряда в/в быстро вводят амиодарон 300 мг, и после пятна на ногах у умирающего человека ритма сразу проводят 4 – ю дефибрилляцию разрядом той же мощности.

(Если нет амиодарона - то можно использовать лидокаин в дозе 1мг/кг веса, через 5 мин 0,5- 0,7 мг/кг до 3 мг/кг) После 4 – го разряда 2 мин проводится СЛР, затем контроль ритма, во время которого можно ввести 1 мг адреналина.

Итого: за 9 минут 4 разряда и комплекс СЛР.

 

В случае мелковолновой фибрилляции желудочков.

Мелковолновая фибрилляция желудочков или быстро рецидивирует, или развивается асистолия, или пятна на ногах у умирающего человека гемодинамически неэффективных ритм, поэтому, если не эффективна первая дефибрилляция, то вместо 2 – го разряда разряда лучше продолжить базовую СЛР.

При регистрации мелковолновой фибрилляции желудочков нанесение повторных разрядов только увеличивает повреждение миокарда в результате:

- прямого действия электрического тока,

- опосредованно за счет перерыва в проведении массажа и падения коронарного кровотока.

Внимание! Если микроволновая ФЖ трудно дифференцируется с асистолией, то дефибрилляцию проводить не следует, а следует начать проведение базовой СЛР.

Не следует прекращать массажа перед нанесением разряда.

Определение центрального пульса проводят, если после разряда прошло 2 мин и на мониторе регистрируется организованный ритм, но СЛР не прекращают (на протяжении нескольких минут после дефибрилляции сердечная деятельность пятна на ногах у умирающего человека быть мало эффективна).

Поэтому необходимо продолжить массаж сердца.

 

Асистолия

Ранее было рекомендовано начинать проведение реанимационных мероприятий с удара в грудь. Это обусловлено тем, что диагноз часто ставится неверно (возможна ФЖ), к тому же данная манипуляция не наносит никакого вреда. Согласно рекомендациям ERC, 2010г.

прекардиальный удар не рекомендуется при начале СЛР.

Если есть фибрилляция, проводится дефибрилляция (на случай мелковолновой фибрилляции): 200 Дж, 360 Дж. Если фибрилляции нет, то проводится интубация трахеи, ИВЛ: 1 мг адреналина, 10 циклов СЛР.

При проведении реанимационных мероприятий только однократно вводится 1 мг атропина (максимальная доза 3 мг).

Согласно рекомендациям ERC, 2010г. атропин не рекомендован для использования во время СЛР. Пятна на ногах у умирающего человека рекомендуем специалистам самостоятельно рассмотреть вопрос об использовании атропина во время асистолии при СЛР в дозе не превышающей 0,04 мг/кг.

 

Электромеханическая диссоциация

В данном случае необходимо в первую очередь лечить причину, вызвавшую этот вид остановки кровообращения.

Чаще всего ЭМД бывает вследствие гиповолемии, тампонады сердца, гипотермии, пневмоторакса, легочной эмболии, электролитного дисбаланса. В этом случае проводятся следующие реанимационные мероприятия: интубация трахеи, ИВЛ: 1 мг адреналина, 10 циклов СЛР.

 

Показания для проведения прямого массажа сердца:

А.

Абсолютные

— проникающие повреждения грудной клетки;

— тампонада сердца.

Б.

Относительные:

— гипотермия, ТЭЛА, гемоторакс;

— деформации грудной клетки;

— тупая травма грудной клетки.

 

Прекращение реанимационных мероприятий:

при констатации смерти человека на основании смерти головного мозга, в том числе на фоне неэффективного применения полного комплекса мероприятий, направленных на поддержание жизни;

— при неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций в течение 30 мин (после появления в ходе наружного массажа сердца хотя бы одного удара пульса на сонной артерии 30-минутный интервал времени отсчитывается заново);

— если по ходу проведения СЛР выяснилось, что больному она не показана (если клиническая смерть наступила у неизвестного человека, СЛР начинают немедленно, а затем по ходу реанимации выясняют, показана ли она была, и если реанимация не была показана, ее прекращают).

 

Противопоказания к реанимации

Противопоказания к проведению реанимационных мероприятий определены «Инструкцией по определению критериев пятна на ногах у умирающего человека порядка определения момента смерти человека, прекращения реанимационных пятна на ногах у умирающего человека (утв.

приказом Минздрава РФ от 4 марта 2003 г. N 73)

Реанимационные мероприятия не проводятся:

а) при наличии признаков биологической смерти;

б) при наступлении состояния клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимой с жизнью.

 

Типичные ошибки при выполнении сердечно – легочной реанимации:

●Затягивание начала СЛР, потеря времени на второстепенные диагностические, организационные и лечебные процедуры,

●отсутствие единого руководителя, присутствие посторонних лиц,

●неправильная техника проведения закрытого массажа сердца, чаще всего недостаточная частота (менее 100 в мин) и глубина компрессий (менее – 5 см),

●Задержка с началом проведения или перерывы в компрессиях грудной клетки (поиск венозного доступа, проведения ИВЛ, повторная интубациярегистрация ЭКГ, и др.)

● Начало проведения реанимационных мероприятий с ИВЛ.

● Неправильная техника ИВЛ (не обеспечена проходимость дыхательных путей, не обеспечена герметичность дыхательного контура и др.

● Позднее введение адреналина, или интервалы при его введении превышают 5 мин.

● Задержка пятна на ногах у умирающего человека проведением электрической дефибрилляции, неправильно выбранная энергия разряда (использование разрядов недостаточной энергии при устойчивой к лечению фибрилляции желудочков), проведение дефибрилляции сразу после введения лекарственных средств без предварительных компрессий грудной клетки и ИВЛ.

● Несоблюдение рекомендованных соотношений между компрессиями и вдуваниями 30 : 2.

● Отсутствие учета проводимых мероприятий, контроля за их выполнениями, назначениями и временем.

● Преждевременное прекращение реанимационных мероприятий.

● Ослабление контроля над больным после восстановления сердечной деятельности.

 

РЕЗЮМЕ

Основные изменения в оказании основной реанимационной помощи взрослым

·              Решение начать сердечно-легочную реанимацию принимается, если больной не реагирует на внешние раздражители, и его дыхание нарушено.

·              Оказывающие помощь лица должны уметь размещать руки в центре грудной клетки, вместо того, чтобы использовать метод «реберного края», отнимающий больше времени.

·              Каждый спасательный вдох осуществляется за 1 секунду, а не за 2 секунды.

·              Соотношение компрессий к вентиляции должно быть 30:2 для всех взрослых больных с остановкой сердца.

То же соотношение применяется к детям, когда помощь оказывается непрофессионалом.

·              У взрослого пациента два первых искусственных вдоха не выполняются, при этом сразу же после подтверждения остановки сердца делаются 30 компрессий.

Основные изменения в автоматической наружной дефибрилляции

·              Наносится один дефибрилляционный разряд (по крайней мере 150-200 Дж, бифазный, или 360 Дж, монофазный), сразу же после него следует непрерывная кардиопульмональная реанимация в течение 2 минут, без контроля на предмет прекращения фибрилляции желудочков или контроля признаков жизнедеятельности или пульса.

Основные изменения в оказании неотложной помощи взрослым

·              Сердечно-легочная реанимация перед дефибрилляцией

·              В случаях остановки сердца вне больницы, когда помощь оказывается профессиональными медицинскими работниками, имеющими в распоряжении ручные дефибрилляторы, но остановка сердца ими не подтверждена, проводить сердечно-легочную реанимацию в течение 2 минут (т.е.

примерно 5 циклов при соотношении 2:30) перед дефибрилляцией.

·              Не откладывать дефибрилляцию, если остановка сердца произошла вне больницы и подтверждена профессиональным медицинским работником.

·              Не откладывать дефибрилляцию при остановке сердца в больнице.

·              Методика дефибрилляции

·              Проводить терапию фибрилляции желудочков/ желудочковой тахикардии без пульса одиночным разрядом, сразу же после этого пятна на ногах у умирающего человека сердечно-легочную реанимацию (соотношении компрессий к вдохам 30:2).

Не оценивать повторно ритм или не щупать пульс. После 2 минут сердечно-легочной реанимации проверить ритм и нанести следующий разряд (если показано).

·              Рекомендуемая начальная энергия для дефибрилляторов, дающих бифазные импульсы, - 150-200 Дж.

Нанести второй и последующие разряды с энергией 360 Дж.

·              При использовании дефибриллятора, дающего монофазные импульсы, рекомендуемая энергия составляет 360 Дж, как для первого, так и для последующих разрядов.

·              Мелковолновая фибрилляция желудочков

·              Если есть сомнение относительно того, является ли ритм асистолией или мелковолновой фибрилляцией желудочков, НЕ пытаться осуществлять дефибрилляцию.

Вместо этого продолжать компрессии грудной клетки искусственное дыхание.

·              Адреналин (эпинефрин)

·              Фибрилляция желудочков/ вентрикулярная тахикардия.
Ввести 1 мг адреналина внутривенно, если после второго разряда фибрилляция желудочков /желудочковая тахикардия сохраняется.

Повторять введение адреналина каждые 3-5 минут после этого, если фибрилляция желудочков/ желудочковая тахикардия сохраняется.

·              Электрическая активность без пульса /асистолия.
Ввести 1 мг адреналина внутривенно, как только будет получен доступ для внутривенного введения, и пятна на ногах у умирающего человека введение каждые 3-5 минут после этого до тех пор, пока не будет восстановлено спонтанное кровообращение.

·              Антиаритмические средства

·              Если вентрикулярная фибрилляция/ вентрикулярная тахикардия сохраняется после 3 разрядов, ввести 300 мг амиодарона в виде болюсной инъекции.

Последующая доза в 150 мг может быть введена в случае рецидивирующей или резистентной вентрикулярной фибрилляции/вентрикулярной тахикардии, за ней следует инфузия 900 мг в течение 24 ч.

·               Если амиодарона нет в наличии, как альтернатива может быть использован лидокаин 1 мг/кг, однако лидокаин нельзя вводить, если уже был введен амиодарон.

Не превышать суммарную дозу 3 мг/кг в течение первого часа.

·              Тромболитическая терапия при остановке сердца

·              Рассмотреть необходимость тромболитической терапии, когда причиной остановки сердца считается наличие доказанного или подозреваемого легочного эмбола.

Необходимость тромболизиса может рассматриваться в некоторых случаях при остановке сердца у взрослых, после первоначальных неудачных стандартных реанимационных мероприятий у пациентов, у которых имеется подозрение на то, что остановка сердца вызвана острым тромбозом. Продолжающаяся сердечно-легочная реанимация не является противопоказанием для пятна на ногах у умирающего человека Рассмотреть проведение сердечно-легочной реанимации в течение 60-90 минут, когда во время сердечно-легочной реанимации вводились тромболитические средства.

·              Помощь после проведения реанимационных мероприятий – терапевтическая гипотермия (рекомендуется при наличии специального оборудования и мониторинга)

·              Взрослые пациенты без сознания, со спонтанным кровообращением, после остановки сердца вследствие фибрилляции желудочков, проведенной вне больницы, должны быть подвергнуты охлаждению до 32-34ºС в течение 12-24 часов.

·              Умеренная гипотермия может быть также полезной для взрослых пациентов в бессознательном состоянии со спонтанным кровообращением после имевшей место внебольничной остановки сердца вследствие нарушений ритма, не требующего дефибрилляции, или после внутрибольничной остановки сердца.

·              Рекомендации ERC 2010 года акцентируют внимание на проведение раннего постреанимационного периода:

·              Использование капнографии для подтверждения и непрерывного контроля положения трахеальной трубки, для оценки качества СЛР;

·              Титрование 100% кислорода после восстановления кровотока по показаниям пульсоксиметра до 94-98%;

·              пятна на ногах у умирающего человека взрослых пациентов с длительным восстановлением после остановки сердца, должен корригироваться уровень глюкозы крови  в пределах 10 ммоль/л;

·              Использование терапевтической гипотермии у выживших, включая пациентов в коме после остановки сердца (рекомендуется при наличии специального оборудования и мониторинга) ;

·              Более широкое использование чрескожного коронарного вмешательства у соответствующих больных, включая пациентов в коме с длительным восстановлением кровообращения после остановки сердца.

 

Литература

                         1.        Гроер К.

Сердечно-легочная реанимация: пер. с англ. / К.Гроер, Д.Каваллар. — 1996.

                         2.                 Зильбер А.П. Медицина критических состояний.

Общие проблемы / А.П.Зильбер. — Петрозаводск, 1995. — 360 с.

                         3.                 Интенсивная терапия: пер.

с англ. / Под ред. А.И.Мартынов. — М.: Медицина, 1998.

                         4.                 Кардиология.

Национальное пятна на ногах у умирающего человека. Издательство «ГЭОТАР – МЕДИА», Москва. 2007.

                         5.                 Клиническая анестезиология: справочник: пер с англ., доп.

/ Под ред. В.В.Яснецова. — М.: ГЭОТАРМЕД, 2001. — 816 с.

                         6.                 Методические рекомендации по проведению реанимационных мероприятий Европейского Совета по реанимации, Москва, 2008г.-317с.

                         7.                 Морган-мл.

Дж. Э. Клиническая анестезиология: кн. 3: пер. с англ. / Дж.Э.Морган-мл., Мэгид С.Михаил. — М.: Издательство БИНОМ, 2003. — 504 с.

                         8.                 Сафар Петер. Сердечно-легочная и церебральная реанимация: пер. с англ.

/ П. Сафар, Н. Д. Бичер. — М.: Медицина, 1997. — 552 с.

                         9.                 Сафар Петер.

Сердечно-легочная реанимация : пер. с англ. / П.Сафар. — М.: Медицина, 1984. — 265 с.

                      10.                 Intersive Care / M. Simon [и др.]. — Edinburgh, London, New York Oxford, Philadelphia ST Louis Sydney, Toronto, 2004.

— 406 c.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

РЕКОМЕНДАТЕЛЬНЫЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ТЯЖЁЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

(рекомендации для Новосибирской области)

 

(рекомендованы и утверждены к использованию Новосибирским обществом

анестезиологов-реаниматологов, протоколы заседания № 7 от 24 ноября 2011 г)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Новосибирск - 2011

пятна на ногах у умирающего человека задачи рабочей группы, утверждённой решением Общества анестезиологов и реаниматологов Новосибирской области, входили:

1.

Адаптация проекта под названием: «Рекомендательный протокол оказания медицинской помощи пострадавшим с тяжёлой черепно-мозговой травмой на госпитальном этапе» (в дальнейшем – «Проект») к условиям Новосибирской области и г.

Новосибирска.

2. Регламентация действий бригад «Скорой медицинской помощи» на догоспитальном этапе.

3. Дополнение адаптируемого Проекта рекомендациями или предостережениями, основанными на практическом опыте членов рабочей группы.

Некоторые аспекты, слабо освещённые Проектом, потребовали привлечения сведений из документа «Рекомендации по ведению пациентов с тяжёлой черепно-мозговой травмой (3-е издание)», выработанного Американской ассоциацией нейрохирургов, конгрессом нейрохирургов и совместной секцией по нейротравме и реаниматологии и опубликованного как приложение №1 к журналу Journal of Neurotrauma.- 2007.- V.24.

В нашу задачу не входило подробное обоснование рекомендаций, поскольку в протокол внесены лишь те мероприятия, которые доказали свою эффективность не ниже, чем на уровне II.

 

СОДЕРЖАНИЕ

1.Организация нейротравматологической помощи - 30

2.Регламент догоспитальной неотложной интенсивной терапии - 32

3.Тактика приёмного отделения - 33

4.Диагностические мероприятия - 33

5.Терапевтические мероприятия - 38

6.Нутритивная поддержка - 43

7.Профилактика стрессовых повреждений верхних отделов желудочно – кишеч                    ного тракта - 44

8.Уход - 44

9.Церебропротекция - пятна на ногах у умирающего человека – 45

 

1.

ОРГАНИЗАЦИЯ НЕЙРОТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

В службу специализированной нейротравматологической помощи пострадавшим с тяжёлой ЧМТ должны быть включены:

1. Нейрохирургическое отделение (дежурный нейрохирург);

2. Хирургические отделения (дежурный хирург, дежурный травматолог, дежурный торакальный хирург, дежурный уролог, дежурный эндоскопист);

3. Постоянно готовая к работе операционная, укомплектованная оборудованием и персоналом;

4.

Отделение анестезиологии – реанимации, укомплектованное оборудованием и персоналом;

 5. Круглосуточная лабораторная служба;

6. Кабинет компьютерной томографии, рентген-кабинет, работающие в круглосуточном режиме.

В неспециализированном стационаре (центральная районная больница), при отсутствии нейрохирурга, травматолог пятна на ногах у умирающего человека хирург должны уметь проводить неврологическое обследование и первичные мероприятия специальной нейротравматологической помощи.

Они обязаны владеть жизнеспасающими операциями при оболочечных гематомах и вдавленных переломах костей черепа у пострадавших с клиникой вклинения ствола мозга. Врачи, привлекаемые к оказанию экстренной медицинской помощи пострадавшим в качестве дежурантов или консультантов, должны систематически проходить тематическое усовершенствование по неотложной нейрохирургической помощи иметь лицензию (сертификат) на право её оказания.

Пострадавший в тяжёлом или бессознательном состоянии поступает в отделение реанимации, минуя приёмное отделение.

Оказание помощи проводится пострадавшим в условиях специальной структуры на территории отделения реанимации (противошоковой палаты, реанимационного зала, шоковой операционной), которая обеспечивает возможность выполнить весь комплекс необходимого обследования без перерыва мероприятий реанимации интенсивной терапии.

Анестезиолог-реаниматолог осматривает пострадавшего непосредственно после поступления.

В пределах 1 часа с момента поступления пациент обязательно осматривается всеми специалистами по показаниям (нейрохирург, торакальный хирург, полостной хирург, травматолог, терапевт и другие специалисты) в виде пятна на ногах у умирающего человека консилиума, пятна на ногах у умирающего человека позволяет в максимально короткое время предположить тяжесть повреждений головного мозга и сочетанных повреждений, определить необходимый объем обследования. Руководство всеми специалистами дежурной врачебной бригады осуществляется по принципу единоначалия ответственным хирургом, назначаемым администрацией больницы, который по определению является наиболее опытным врачом.

Профильность пострадавшего пациента с нарушениями сознания (при отсутствии в стационаре отделения сочетанной травмы) фиксируется по механизму травмы (любая травма в результате дорожно-транспортного происшествия и кататравма – «травматология», другой механизм – «нейрохирургия»).

Лечащим врачом в отделении анестезиологии - реанимации является анестезиолог-реаниматолог.

Показания, сроки и объем оперативного вмешательства определяет дежурный нейрохирург, или травматолог, или хирург (в зависимости от статуса лечебного учреждения), привлекая в сомнительных, трудных для диагностики и оперативного вмешательства случаях консультанта из пятна на ногах у умирающего человека нейрохирургического стационара.

 

2.

РЕГЛАМЕНТ ДОГОСПИТАЛЬНОЙ НЕОТЛОЖНОЙ

И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

2.1.Регламентация эвакуационных направлений.

Бригады «Скорой медицинской помощи (в дальнейшем – БСМП) должны иметь список стационаров, специализированных по нейротравматологии и транспортировать пострадавших «по направлению» на основании предварительного договора службы «Скорой медицинской помощи» с указанными стационарами.

Госпитализация в ближайший неспециализированный стационар является ошибкой.

2.2.Все пострадавшие с подозрением на черепно-мозговую или спинальную травму транспортируются: в положении «на спине»; на щите, головной конец которого ориентирован +30° к горизонтали; с головой, фиксированной по оси тела. Транспортировка без фиксации головы может привести к неблагоприятным последствиям.

2.3.Оценка уровня сознания по шкале комы Глазго (ШКГ) выполняется до применения седативных и анальгетических средств.

2.4.При оценке ШКГ ≤8 баллов обязательна интубация трахеи и перевод на ИВЛ.

Интубация выполняется на спонтанном дыхании, после введения Натрия оксибутирата 100мг/кг или Мидазолама 0,2-0,5мг/кг, анальгетика (Морфин 0,1-0,2мг/кг, или Промедол 0,5-1мг/кг, или Фентанил 10мкг/кг).

Альтернатива интубации – введение ларингеальной маски. После введения эндотрахеальной трубки или ларингеальной маски обязательно введение зонда в желудок для декомпрессии.

2.5.

При оценке ШКГ ≤8 баллов в вену переливается «Гипер-ХАЭС» 4-6мл/кг. При оценке более 8 баллов переливание Гипер-ХАЭС определяется наличием гиповолемического шока [26,37]. Относительное противопоказание к переливанию «Гипер-ХАЭС» - некупируемый источник наружного кровотечения.

2.6.При наличии других травм или повреждений выполняются стандартные действия, не противоречащие данному регламенту.

2.7.Мониторинг в пути: время наполнения капилляров (измерять давлением пальца на середину лба), целевой показатель ≤2с; SpO2 пятна на ногах у умирающего человека систолическое артериальное давление (АДс): для детей от 1 до 7 лет [100-120мм.рт.ст], для детей старше 7 лет и взрослых [120-150мм.рт.ст].

АДс, не превышающее 150мм.рт.ст, не снижать медикаментозно.

2.8.Судороги купировать Мидазоламом внутривенно в разовой дозе до 0,5мг/кг.

2.9.Нельзя: вводить глюкокортикостероиды; туго тампонировать носовые или ушные ходы при ликворрее.

 

3. ТАКТИКА ПРИЁМНОГО ОТДЕЛЕНИЯ

В задачи персонала приёмного отделения при поступлении пострадавшего с черепно-мозговой травмой входит:

-определение «профильности» поступающего пациента (раздел 1);

-организация первичного консилиума (раздел 1);

-определение показаний для перевода в отделение анестезиологии-реанимации;

-транспортировка пациента в пределах стационара.

Транспортировка пострадавшего в диагностические кабинеты осуществляется персоналом приёмного отделения после разрешения анестезиолога-реаниматолога, если пациент не нуждается в госпитализации в ОАР.

Транспортировки пациентов ОАР выполняются под наблюдением анестезиолога-реаниматолога.

 

4. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ

4.1.Диагностика неврологического статуса.

Оценка сознания по шкале комы Глазго (ШКГ).

Интерпретация: 15 баллов соответствуют ясному сознанию, 13-14 баллов - умеренному оглушению, 11-12 баллов – глубокому оглушению, 9-10 баллов - сопору, 6-8 баллов - умеренной коме, 4-5 баллов - глубокой коме, 3 баллов - терминальной (атонической) коме. Критический уровень: при оценке 8 баллов и ниже обязательная интубация трахеи, перевод на ИВЛ. Оценка менее 10 баллов – критерий риска поздних посттравматических судорог.

Неврологическое обследование: очаговые, глазодвигательные, зрачковые и бульбарные расстройства.

Обязательная повторная оценка через 4 часа.

Уточнённая количественная оценка неврологического статуса по шкале Пятна на ногах у умирающего человека (таблица 1) не менее 2 раз в сутки.

Таблица 1

Шкала оценки уровня сознания (Шахнович А.Р.

и соавт., 1986)

 

ПРИЗНАКИ

 

ЕСТЬ

 

НЕТ

 

1.

Окулоцефалический рефлекс

10

0

2.

Открывание глаз на звук или боль

10

0

3.

Выполнение инструкций

8

0

4.

Ответы на вопросы

5

0

5.

Ориентация в обстановке

5

0

6.

Двухсторонний мидриаз

0

5

7.

Мышечная атония

0

5

8.

Нарушения дыхания

0

4

9.

Корнеальный рефлекс

4

0

10.

Коленный рефлекс

4

0

11.

Реакция зрачков на свет

3

0

12.

Кашлевой рефлекс

3

0

13.

Симптом Мажанди

0

3

14.

Спонтанные движения

3

0

15.

Реакция на боль

3

0

 

 

4.2.

Диагностика внутричерепной гипертензии

Косвенная оценка: судороги, мышечный тонус, прямая офтальмоскопия. Ранние судороги входят в критерии риска поздних посттравматических судорог (см. раздел 6.3). Мышечный гипертонус («патологическое сгибание, патологическое разгибание») можно рассматривать как эквивалент судорог.

Мышечная атония эквивалентна полной утрате ауторегуляции мышечного тонуса. При прямой офтальмоскопии степень констрикции (дилатации) артерий и вен отражает возможность ауторегуляции сосудистого тонуса или эффективность мероприятий по его изменению.

Прямая оценка: непрерывное инвазивное измерение внутричерепного давления (ВЧД). Мониторинг ВЧД позволяет управлять этим показателем в первую неделю после травмы и улучшает конечный результат.

Метод, сочетающий необходимую точность и безопасность измерений – интравентрикулярный катетер с наружным тензометрическим датчиком. Паренхиматозные и субарахноидальные датчики менее точны, больше подвержены случайным влияниям инфицированию.

Перспективны оптоволоконные датчики. Верхний порог внутричерепного давления 20мм.рт.ст.[14]. При превышении порога обязательны мероприятия по снижению ВЧД. Нижний предел ВЧД не установлен. Опасно снижение до 5 мм.рт.ст (например, при избыточной эвакуации цереброспинальной жидкости).

4.3. Диагностика уровня церебральной перфузии

Церебральное перфузионное давление (ЦПД) определяется как САД – ВЧД при условии ВЧД≥ЦВД. Если ВЧД<ЦВД, тогда ЦПД = САД – ЦВД и следует за изменениями сердечного выброса.

Поэтому важно не снижать ВЧД до нижнего предела (5мм.рт.ст). Пределы ауторегуляции ЦПД [60-70мм.рт.ст.]. Если ЦПД держится в этих пределах, агрессивные действия по его повышению выше 70мм.рт.ст нецелесообразны [10,11].

Оптимальные значения ЦПД не установлены. Важно не превышать верхний предел 100мм.рт.ст и не допускать снижения до критического значения 50мм.рт.ст.

4.4. Диагностика кислородного статуса головного мозга

Косвенная оценка: мониторинг SpO2 и частое (каждые 4-6 часов в первые 48 часов лечения) определение PaO2 и SvO2.

Характеризуя общий кислородный статус, эти показатели позволяют судить о достаточной пятна на ногах у умирающего человека сниженной доставке кислорода в головной мозг.

В первые сутки после травмы SpO2 поддерживается выше 95%, PaO2 выше 100мм.рт.ст, SvO2 в интервале 70-90%. Со вторых суток целесообразно поддерживать эти показатели в обычных пределах (SpO2 90-94%, PaO2 80-90мм.рт.ст, SvO2 в интервале 70-80%).

Прямые оценки: неинвазивная церебральная оксиметрия (rSO2); инвазивное измерение сатурации гемоглобина в крови из ярёмной вены (SjO2); инвазивное поляриметрическое определение PbrO2.

Неинвазивная церебральная оксиметрия позволяет судить о насыщении гемоглобина кислородом преимущественно в венозном русле, то есть, о потреблении кислорода главным образом корковыми структурами.

Обычный интервал rSO2 55-75% при PaO2 100мм.рт.ст. Значения rSO2 ниже 55% свидетельствуют об ишемии, выше 75% - о гиперемии головного мозга. Динамическое определение rSO2 и подбор его оптимальных значений по уровню ЦПД позволяет найти оптимальную величину ЦПД и САД.

При инвазивном мониторинге SjO2 нижний критический порог показателя пятна на ногах у умирающего человека [13]. Транстенториальное вклинивание снижает информативность оценки.

Поляриметрическое определение PbrO2 отражает потребление кислорода в зоне непосредственного нахождения датчика.

Критический порог PbrO2 ≤15мм.рт.ст [50] (ассоциируется с риском смерти 50%).

При использовании церебральной оксиметрии важно не допускать эпизодов десатурации, ухудшающих прогноз. В проведённых исследованиях летальность пятна на ногах у умирающего человека без эпизодов десатурации 21%, при регистрации 1 эпизода – 37%, при нескольких эпизодах – 69% [38].

4.5. Диагностика характера и объема повреждения

Рентгенография черепа.

Позволяет оценить наличие и характер повреждений костей черепа, является основным способом диагностики травмы позвоночника.

Оценка ультразвукового «эхо-сигнала». Асимметрия и смещение эхо-сигнала от срединных структур головного мозга позволяет предположить наличие дополнительного объема в черепной коробке.

Компъютерная томография головного мозга (КТ). КТ черепа и головного мозга позволяет: 1) получать послойное изображение структур головного мозга в аксиальной, проекциях с последующей реконструкцией с помощью программных приложений во фронтальной и саггитальной проекциях; 2) диагностировать переломы костей свода и основания черепа; 3) оценивать наличие аксиальной и поперечной дислокации; 4) визуализировать ликворные пространства; 5) проводить пятна на ногах у умирающего человека и динамическое наблюдение за внутричерепными гематомами, ушибами головного мозга и зонами ишемии; 6) выявлять гематомы в раннем периоде и при малом объеме; 7) применение методики перфузионной КТ ангиографии позволяет оценить внутримозговой кровоток; 8) исследовать пациента при наличии металлических имплантатов.

С помощью КТ головы определяются:

·                   Наличие патологического очага (очагов), его топическое расположение.

·               Наличие в нём гиперденсивных и гиподенсивных зон, их количество, объём каждой зоны общий объем.

·              Положение срединных структур мозга и степень их смещения.

·              Состояние ликворосодержащей системы мозга - величина и положение желудочков с указанием церебровентрикулярных индексов, формы желудочков, их деформации и др.

·              Состояние цистерн мозга.

·              Состояние борозд и щелей мозга.

·              -Просвет суб- и эпидуральных пространств.-

·              Состояние костных структур свода и основания черепа.

·              Состояние и содержимое придаточных пазух носа.

·              -Состояние мягких покровов черепа.

·               При отсутствии положительной динамики (клинической или по данным мониторинга ВЧД) через 12-24 часа проводят КТ головы повторно.

При нарастании и появлении новой неврологической симптоматики проводят экстренное КТ исследование.

Относительные противопоказания к экстренному проведению исследования: нестабильная гемодинамика (АД систолическое ниже 90 мм Hg, необходимость постоянной инфузии вазопрессоров); некупированный геморрагический или травматический шок.

4.6. Диагностика состояния общего гемодинамического статуса

Любые эпизоды гиподинамии (по прямым или косвенным данным) отражают колебания церебральной гемодинамики и не должны допускаться.

Интервалы значений «стресс-нормы»: сердечный индекс (СИ) [3,0-5,5л/мин∙м²]; АД систолическое [90-150мм.рт.ст]; САД [70-110мм.рт.ст]; ЦВД при спонтанном дыхании [5-12см.водн.ст]; ЦВД при ИВЛ [10-17см.водн.ст]; время наполнения капилляров [1-3с]; темп диуреза [0,5-3мл/кг∙ч]. Оцениваются данные ЭКГ, частота и наполнение пульса.

4.7.

Клиническая, инструментальная и лабораторная диагностика сочетанных и комбинированных поражений (переломы, пневмоторакс, ожоги, повреждения полых органов, экзогенные токсикозы, аспирация). Диагностика сопутствующих состояний (пневмония, инфаркты, гепатит, панкреатит).

4.8.

Диагностика состояния системы гемостаза.

Длительность кровотечения, количество тромбоцитов, МНО (не менее 2 раз в пятна на ногах у умирающего человека в первые 72 часа лечения). Активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ), ортофенантролиновый тест (ОФТ) 2 раза в сутки в течение первых 48 часов лечения, далее по показаниям.

4.9. Контроль осмолярности и основных биохимических показателей

Гликемию следует поддерживать на уровне [5-6ммоль/л]; требует снижения с помощью инфузии инсулина гипергликемия выше 10ммоль/л.

При анализе цереброспинальной жидкости обязательное вычисление отношение «глюкоза в ликворе/гликемия».

Норма 0,75-0,84. Снижение отношения коррелирует с интенсивностью посттравматического воспаления.

Определение концентрации в плазме альбумина имеет значение при сравнении с концентрацией этого белка в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ):

Индекс проницаемости = (альбумин ЦСЖ / альбумин плазмы)∙103.

В норме 5-8ед. При тяжелой ЧМТ индекс повышается в несколько раз (до 80ед), отражая повышение проницаемости гематоэнцефалического барьера [2].

Концентрация Na+ в плазме должна поддерживаться в пределах [130-150ммоль/л], осмолярность плазмы – [285-320мОсм/л].

 

 

5.

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ

Общие положения:

а) Запрет применения кортикостероидов: в результате международных исследований высокой доказательной силы (класс I) применение кортикостероидов при черепно-мозговой травме не рекомендуется [39].

б) Не рекомендуется выполнение спинномозговой пункции в первые сутки после травмы при подозрении на субарахноидальное кровотечение (реальный риск усиления интенсивности кровотечения); обязательное условие выполнения спинномозговой пункции – стабильные показатели гемодинамики.

5.1.Коррекция внутричерепной гипертензии

Положение Фаулера +30° (важно: возвышенное положение для головы обеспечивается ориентацией всего тела единым блоком, а не подъемом головного сегмента кровати); до исключения травмы шейного отдела позвоночника фиксация головы жёстким воротником.

Ценность положения Тренделенбурга при вклинивании ствола сомнительна.

Гиперосмолярные препараты.

Маннитол эффективно сдерживает рост ВЧД при выполнении экстренных трепанаций, транстенториальном вклинивании [3,42]. Кроме осмотического, маннитол имеет кратковременный (несколько минут) реологический эффект (повышает мозговой кровоток и доставку кислорода к нейронам).

Осмотический эффект развивается через 15 минут после введения, продолжается 1,5-6 часов [18,37]. Схема применения маннитола: разовая доза 0,25г/кг, время введения дозы 15 минут; кратность введений: пятна на ногах у умирающего человека 6 часов пятна на ногах у умирающего человека доза 1г/кг) или каждые 4 часа (суточная доза 1,5г/кг); на следующие сутки кратность снижается (каждые 8 часов), на третьи пятна на ногах у умирающего человека – каждые 12 часов, затем отмена.

Чем ниже ЦПД, тем эффективнее маннитол [51]. Контроль: АД систолическое не менее 90мм.рт.ст; осмолярность плазмы не более 320мОсм/л NB! Применение маннитола противопоказано при нестабильной гемодинамике, а также при гиперосмолярности плазмы более 320мОсм/л или Na+ >155ммоль/л (при гиперосмолярности применение маннитола повышает риск ОПН).

Гипертонические солевые растворы. Эффективно снижают ВЧД, рикошеты не отмечены [17,20,44].

Гипер-ХАЭС (7,2% раствор Натрия хлорида + ГЭК-200/0,5 6%, теоретическая осмолярность 2464мОсм/л). Доза 4-6мл/кг, время инфузии 10-20мин. Раствор Натрия хлорида 3% рекомендуется для инфузии у детей до 3 лет [34,35], вводится в темпе 0,1-1мл/кг∙ч, время введения 1-6 часов.

Нельзя применять гипертонические растворы: пятна на ногах у умирающего человека хронической гипонатриемии, ишемической болезни сердца, пневмонии. Гипертонические растворы переливают однократно (мало данных для рекомендаций по повторному введению).

Барбитураты. Профилактическое назначение не рекомендуется. Основное противопоказание – гемодинамическая нестабильность (эпизоды гипотонии, брадикардии). Основное показание: снижение ВЧД при неэффективности хирургического лечения.

Схема: доза насыщения тиопентала 10мг/кг∙ч (время введения индивидуальное, до достижения наркоза); поддерживающая доза 5мг/кг∙ч (время поддерживающей инфузии от 6 часов до пятна на ногах у умирающего человека часов); плавное снижение темпа инфузии до полной отмены. NB! Укрывать от света! Замена тиопентала пропофолом возможна, но в двух исследованиях не обнаружено значимых изменений САД или ВЧД при инфузии пропофола [32].

Опиаты, бензодиазепины не используются для снижения ВЧД (применяются для седации) [30].

Гипервентиляция. Следует избегать гипервентиляции в течение 24 часов после травмы, поскольку мозговой кровоток в этот период снижен (до 50% нормы) [15,41,43,]. Не рекомендуется гипервентиляция для профилактики внутричерепной гипертензии [16,40]. Можно использовать умеренную гипервентиляцию (PaCO2 28-30мм.рт.ст) в качестве выжидательной меры для снижения ВЧД во время операции [45].

Ни при каких обстоятельствах недопустима гипокапния ≤25мм.рт.ст! [45]

Гипотермия.

Источник: http://www.infarktu.net/events/rekomendatelnye-protokoly-serdechno-legochnoy-reanimacii-anestezii-i-intensivnoy-terapii-dlya

Copyright © 2018.